Paralisia do plexo braquial ou Paralisia Obstétrica (Paralisia de Erb)

A Paralisia obstétrica (P.O) é definida como uma paralisia flácida parcial ou total que acomete o membro superior, decorrente da lesão do plexo braquial causada pela manipulação traumática no parto.

- - O Plexo Braquial

O plexo braquial é particularmente suscetível a lesões devido a sua proximidade com as estruturas muito móveis da cintura escapular.

As lesões do plexo braquial ocorrem em 0,4 a 2,5 em cada 1000 partos e geralmente é decorrente da tração excessiva do pescoço e cabeça durante o procedimento de alguns partos normais ou uso de fórceps, ocorrendo distocia do ombro. Neste momento como a vida do recém-nascido está em risco, o médico aumenta a força de tração inclinando a cabeça do bebê podendo ocorrer o estiramento do plexo braquial, onde são localizados as raízes nervosas superiores C5 e C6, dando origem ao tipo de lesão do plexo que é conhecida como paralisia de Erb. 

Após o nascimento o bebê apresenta uma postura assimétrica: o braço afetado se encontra flácido ao seu lado, ao invés de apresentar a postura normal do recém-nascido, na qual predomina a flexão.

- Fatores de risco

Lactentes com alto peso ao nascimento, trabalho de parto prolongado, distocia do ombro, apresentação de nadegas e parto a fórceps.

- Características 

Os problemas relacionados que podem ocorrer com a lesão do plexo braquial são fratura de clavícula ou de úmero, paralisia facial, torcicolo, hemiparalisia do diafragma e subluxação do ombro. Na paralisia que afeta as raízes nervosas superiores, os seguintes músculos podem estar comprometidos: rombóides, elevador da escápula, serrátil anterior, deltóide, supra-espinhoso, infra-espinhoso, bíceps braquial, braquiorradial, braquial, supinador e extensores longos do carpo, dos dedos e do polegar. Nestes tipos de paralisias, o desenvolvimento neuropsicomotor poderá estar afetado, assim como atividades bi-manuais que exigem a participação do braço afetado, podendo haver perda da sensibilidade da face externa do braço 

Os bebês com lesão de plexo braquial apresentam dor tanto na movimentação quanto no toque. 

- Tratamento Fisioterapêutico

Nesses casos, é essencial a mobilização e posicionamento para diminuir o risco de contraturas. 

Para analgesia é recomendado, por alguns especialistas, crioterapia e eletroterapia. Porém por trata-se de bebês, fica muito difícil e doloroso este tipo de tratamento.

Como na P. O. o bebê está na sua fase de desenvolvimento motor e sensorial, se faz necessário a utilização de técnicas que auxiliem o seu desenvolvimento.

A integração sensorial, que é a capacidade das crianças organizar adequadamente as sensações de seu próprio corpo em relação ao meio que os rodeia gera uma resposta adaptativa, estimulando a realização de atividades que busquem a adequação do movimento; e da qualidade do desempenho em seu processo de aprendizagem, que integra os sistemas sensoriais do corpo (tato, paladar, olfato, audição, visão e propriocepção).

O estímulo sensorial, através de brinquedos e texturas, pode incentivar o retorno das habilidades motoras e pode ajudar o lactente a ter mais consciência do membro.

Bibliografia

   Polden M, Mantle J. Fisioterapia em Obstetrícia e Ginecologia. 2ª ed. São Paulo: Santos; 2002. p. 398-399.

   Mumenthaler M, Mattle H, TAUB E. Neurologia. 4ª ed. São Paulo: Guanabara Koogan; 2007. p. 797-799. 

    Ratliffe KT. Fisioterapia Clínica Pediátrica: Guia para a equipe de fisioterapeutas. 1ª ed. São Paulo: Santos; 2000. p. 137-138.

    Boome RS, Kaye JC. Obstetric lesions of the brachial plexus. Muscle & Nerve, Leiden: Leiden University Medical Centre; 2001 Ago n. 24, p. 1451-1461.

Vamos falar de Fibrose Cística?

- O que é?

A fibrose cística (também conhecida como Mucoviscosidade) é uma patologia hereditária recessiva, resultante da transmissão de cópias anormais do gene regulador transmenbrana da fibrose cística (CFTR), localizado no cromossomo 7.

                No nosso organismo, a proteína CFTR localiza-se nas células epiteliais, mais precisamente nos canais de cloro. A disfunção do canal leva a um distúrbio de transporte de cloro através dos epitélios e influxo compensatório de sódio para manter a neutralidade com conseqüente influxo da água, o que leva á desidratação da superfície celular, com formação do muco espesso – uma das características principais da doença.

- Orgãos afetados

 A FC acomete as glândulas exócrinas. Portanto, os seguintes órgãos são afetados:

- Pulmões: a principal característica é a secreção espessa. Muitos pacientes apresentam pneumonias consecutivas, muitas vezes precisando de internação hospitalar e antibioticoterapia. Com infecções respiratórias constantes, aparecem as bronquiectasias ( dilatação e distorção irreversível dos brônquios, em decorrência da destruição dos componentes elásticos e musculares de sua parede). Outra característica marcante é a tosse persistente, por vezes “seca”. Existe SIM secreção brônquica e pulmonar, porém a secreção    fica aderida de tal forma que nem sempre a expectoração ocorre a cada momento de tosse.

- Pâncreas: o órgão não produz enzimas suficientes para completar a digestão dos alimentos ingeridos, levando a má digestão e má-absorção de gorduras. Os ductos pancreáticos ficam obstruídos por muco espesso, impedindo o suco pancreático de atingir o duodeno. A diminuição ou ausência de enzimas pancreáticas conduz a deficiência na absorção de lipídios, proteínas e de carboidratos, causando perda de vitaminas lipossolúveis. A baixa concentração de bicarbonato no suco pancreático faz com que o pH do duodeno seja ácido e isso contribuí para a má absorção  A má nutrição na fibrose cística constituí um dos mais graves e difíceis desafios no manuseio dos enfermos. Com isso ocorre parada do crescimento, emagrecimento acentuado e deficiências nutricionais específicas e graves.

- Sistema digestivo: o processo digestivo é comprometido pela falta de secreções adequadas ou pela grande densidade delas.

- Fígado: a bile retida no fígado favorece a instalação de processos inflamatórios.

- Sistema reprodutor: Mulheres portadoras de fibrose cística têm maior dificuldade para engravidar porque o muco cervical mais espesso dificulta a passagem dos espermatozóides. Já 98% dos homens são estéreis, embora tenham desempenho e potência sexual absolutamente normais.

- Glândulas sudoríparas: Ocorre retenção hídrica e sódica, o que causa o suor salgado. Essa característica é uma das primeiras a ser notada quando a mãe beija o seu filho e nota que a pele dele está salgada.

- Diagnóstico da Fibrose Cística

A importância de um diagnóstico precoce é essencial para uma melhor qualidade de vida e maior sobrevida.

Para diagnosticar a FC, atualmente são empregados os seguintes exames:

A presença de uma ou mais características: história familiar de fibrose cística e/ou teste de screening neonatal positivo

 Associados a: evidência de anormalidade do RTFC.

Teste do pezinho (pesquisa de inumotripsina reativa): é apenas um teste de triagem para fibrose cística; na presença de um ou mais exames alterados deve ser realizado o teste do suor.

Coprológico Funcional: Análise das fezes.

Teste do Suor: Medição dos níveis de íons de sódio (Na+) e cloro (Cl-). É rápido e indolor. São necessários dois exames alterados em dias diferentes. A dosagem de cloro é a mais indicada. Valores de cloro acima de 60 mEq/l são considerados positivos. É importante lembrar que em adolescentes e adultos os valores de cloro podem ser mais altos e para diagnóstico são considerados valores acima de 80 mEq/l.

Existem doenças que podem dar resultados falsos, positivos e negativos;  o suor deve ser colhido em qualquer parte do corpo, em recém nascidos com mais de 48 horas de vida. O tempo de colheita não deve ser superior a 30 minutos;

Pesquisa Genética: Análise do DNA, detectando as mutações para a FC

Diagnóstico diferencial

            A importância da realização de exames quando ocorre a suspeita ou a apresentação das características descritas acima é de suma importância para diferenciar uma pessoa portadora de FC de outras patologias como: asma, bronquiolite viral aguda/obliterante, refluxo gastro esofágico, tuberculose, AIDS,  discinesia biliar, alergia a proteína do leite de vaca.

Tratamento

Existem evidências de que a maior sobrevida de pacientes fibrocísticos ocorre naqueles tratados em centros onde há a atuação de equipe multiprofissional. Os objetivos da equipe são a manutenção adequada da nutrição e crescimento normal, prevenção e terapêutica agressiva das complicações pulmonares, estimular a atividade física e fornecer suporte psicossocial. Fisioterapia respiratória e motora é a parte integrante no manejo de paciente com fibrose cística e um dos aspectos do tratamento que contribuí para a qualidade de vida.

Um acompanhamento psicológico tanto para o paciente quanto familiar é fundamental para uma melhor aceitação e entendimento da fibrose cística.

A abordagem profilática de criança com fibrose cística deve enfatizar, além da imunização habitual em nosso meio, a vacina contra vírus influenza. O tratamento atual é dirigido à doença pulmonar, com a administração de antibiótico, a doença pancreática e as deficiências nutricionais.

Fisioterapia e seus objetivos

Na fisioterapia respiratória utilizamos um conjunto de exercícios e manobras que auxiliam para um melhor funcionamento do sistema respiratório, removendo secreções,  consequentemente aumentando a troca gasosa e capacidade respiratória do paciente.

Algumas manobras utilizadas são:

 - Vibrocompressão;

- Drenagem postural;

- Flutter;

- Shacker; 

- Ciclo ativo;

· Drenagem autogênica;

· Máscara com pressão expiratória positiva;

- Huffing;

Outras técnicas utilizadas durante a fisioterapia são inalações com fluidificantes e broncodilatadores. Em alguns casos, a aspiração nasotraqueal das secreções torna-se necessária.

A fisioterapia motora também deve ser pontuada.  A importância de manter a força muscular e o DNPM (quando tratamos de bebês e crianças em fase pré-escolar)  é fundamental para uma melhor qualidade de vida e independência funcional. A utilização de esteiras e escadas (quando disponíveis) são ferramentas úteis na reabilitação desses pacientes. Quando as mesmas não se encontram disponíveis, o estímulo a deambulação torna-se um substituto. Devem ser realizados exercícios com carga utilizando halteres e caneleiras.

Lembre-se sempre: RESPEITE OS LIMITES DO SEU PACIENTE.

Os exercícios respiratórios  e motores devem ser feitos todos os dias e em horários específicos, de maneira a se tornarem uma rotina na vida do paciente.

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Bibliografia:

CAMPOS, JVM, DAMASCENO, CARVALHO et al. Fibrose Cística. Arquivos de Gastroenterologia, vol.33; p. 1-48. São Paulo, 1996.

PAULA, SRM. Avaliação da aderencia a fisioterapia respiratoria dos pacientes com fibrose cistica acompanhados no hospital de clinicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2004

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